VERKLARING OP EER
Ik, ondergetekende,
…………………………………….……………….……[Voornaam] ………………………………………………………………..[Naam]
Woonachtig te
……………………………………………………………………………………………………….……[Adres]
……………………………………………………………………………………………………….…….[Postcode] [Gemeente][Land]
verklaar op eer dat mijn reis een
☐ éénmalige verplaatsing op datum van ……………………[datum aanvang] met duur …………………..[duur]
☐ regelmatige verplaatsing tussen ………………….[datum aanvang] en ……………………….…[datum einde]
is en onder één van de volgende categorieën valt die als essentieel beschouwd worden volgens bijlage
2 van het Ministerieel besluit van 26 januari 2021 houdende dringende maatregelen om de
verspreiding van het coronavirus COVID-19 te beperken, namelijk1
:
☐ een reis om louter professionele redenen, met inbegrip van een reis van beroepssporters met een
topsportstatuut, professionelen uit de cultuursector, en journalisten, bij het uitoefenen van hun
professionele activiteit;
☐ een reis van diplomaten, ministers, Staats- en regeringsleiders; een reis van personeel van
internationale organisaties en instellingen, en van personen uitgenodigd door deze internationale
organisaties en instellingen waarvoor de fysieke aanwezigheid noodzakelijk is voor de goede
werking van deze organisaties en instellingen; een reis van personeel van diplomatieke en
consulaire posten en van personen uitgenodigd door deze posten waarvoor de fysieke
aanwezigheid noodzakelijk is voor de goede werking van deze posten; een reis van leden van het
Europees Parlement in het kader van hun functies;
☐ een reis omwille van dwingende gezinsredenen, met name (gelieve een van onderstaande vakjes
aan te duiden):
☐ een reis die gerechtvaardigd is door gezinshereniging, in de zin van de wet van 15 december
1980 betreffende de toegang tot het grondgebied, het verblijf, de vestiging en de
verwijdering van vreemdelingen;
☐ een bezoek aan een echtgenoot of partner, die niet onder hetzelfde dak woont, voor zover
een aannemelijk bewijs geleverd kan worden van een stabiele en duurzaam onderhouden
relatie;
☐ een reis in het kader van co-ouderschap;
☐ een reis in het kader van een begrafenis of crematie van verwanten of van aanverwanten
in eerste en tweede graad, of van naasten voor zover een aannemelijk bewijs geleverd kan
worden van een stabiele en duurzaam onderhouden relatie met deze naaste;
☐ een reis in het kader van een burgerlijk of religieus huwelijk van verwanten of
aanverwanten in eerste en tweede graad;
1 Eén categorie aan te duiden
☐ een reis omwille van humanitaire redenen, in het bijzonder een reis om medische redenen of de
verderzetting van een medische behandeling; een reis om bijstand of zorg te verlenen aan een
oudere, minderjarige, gehandicapte of kwetsbare persoon; of een bezoek in het kader van
palliatieve zorgen;
☐ een reis die studie gerelateerd is, in het bijzonder een reis van leerlingen, studenten en stagiairs,
die in het kader van hun studies een vorming volgen en onderzoekers met een gastovereenkomst;
☐ een reis naar een aangrenzend land van een inwoner van een grensgemeente en de directe
buurgemeenten als onderdeel van het dagdagelijkse leven voor de activiteiten die eveneens in het
land van hoofdverblijfplaats toegelaten zijn en noodzakelijk zijn; een reis naar een aangrenzend
land door een inwoner van een grensregio als onderdeel van het dagdagelijkse leven voor de
activiteiten die eveneens in het land van hoofdverblijfplaats toegelaten zijn en noodzakelijk zijn,
voor zover hiervan een aannemelijk bewijs geleverd kan worden;
☐ een reis om zorg te dragen voor dieren;
☐ een reis in het kader van een juridische verplichting, voor zover noodzakelijk en dit niet digitaal kan
gebeuren;
☐ een reis om dringende herstellingen te laten uitvoeren in het kader van de veiligheid van een
voertuig;
☐ een reis in het kader van een verhuizing;
☐ een doorreis;
☐ voor een persoon met hoofdverblijfplaats in België: de terugkeer naar België van een reis aangevat
voor 27 januari 2021;
☐ voor een persoon met hoofdverblijfplaats buiten België: vertrek vanuit België na een reis aangevat
voor 27 januari 2021.
OPGELET
Deze verklaring op eer moet voor elke grensoverschrijding in de periode van 27 januari 2021 tot 1
maart 2021 ingevuld worden. Indien de buitenlandse reis een frequent en repetitief karakter heeft,
dient eenmalig een verklaring op eer ingevuld te worden (zie bovenaan dit formulier). Weliswaar
dient voor elk type verplaatsing een verschillende verklaring op eer te worden ingevuld.
Gedaan te ………………………..…………….. [plaats], op ………………………………………..[datum]
[Handtekening]